Valrisico inschatting - zelftest

Vraag 1: Ben je bezorgd om te vallen?(Vereist)

Ja

Nee

Vraag 2: Ben je de afgelopen 12 maanden gevallen?(Vereist)

Ja

Nee

Vraag 3: Heb je moeite met bewegen, lopen of balans houden?(Vereist)

Ja

Nee

Je hebt een verhoogd valrisico.

Kom naar de informatiebijeenkomst en ontdek wat je kunt doen om het valrisico te verlagen. Schrijf je in voor de informatiebijeenkomst via onderstaand aanmeldformulier.

Aanmeldformulier informatiebijeenkomst valpreventie

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Stad

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Op welke informatiebijeenkomst wil je komen?(Vereist)

Vianen | Woensdag 8 januari | 10.45 tot 12.45 uur

Leerdam | Donderdag 9 januari | 13.15 tot 15.15 uur

Vianen | Vrijdag 10 januari | 13.15 tot 15.15 uur

Leerbroek | Maandag 13 januari | 10.15 tot 12.15 uur

Leerdam | Maandag 13 januari | 13.30 tot 15.30 uur

Zijderveld | Maandag 20 januari | 14.00 tot 16.00 uur

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.